Cuatro píldoras bajo demanda de PrEP pueden detener el VIH


PORTLAND, Oregón – Los san franciscanos tienen una nueva opción cuando se trata de la profilaxis previa a la exposición al VIH: PrEP a pedido.

Todavía pueden elegir la PrEP diaria con la combinación de emtricitabina más tenofovir desoproxil fumarato (Truvada, Gilead Sciences) o emtricitabina más tenofovir alafenamida (Descovy, Ciencias de Galaad). Pero ahora, pueden elegir la PrEP a pedido, denominada "PrEP 2-1-1 para el sexo anal" por la San Francisco AIDS Foundation, para prevenir el VIH, que consiste en dos píldoras de Truvada al menos 2 horas antes del sexo y una píldora en cada uno de los dos días siguientes.

"Es una gran opción para las personas que tienen relaciones sexuales un poco menos frecuentes y pueden planificar con anticipación", dijo Janessa Broussard, RN, AGNP-C, directora de servicios clínicos de la fundación AIDS.

Y para los proveedores que son nuevos en la prescripción de PrEP, ya sea diariamente o en el protocolo 2-1-1, "es un momento perfecto para unirse porque tenemos una gran cantidad de evidencia para apoyar ambos enfoques", dijo. Medscape Medical News.

De marzo a agosto, 517 hombres principalmente homosexuales optaron por el nuevo enfoque en las clínicas de la Fundación del SIDA de San Francisco. Ninguno de ellos ha contraído el VIH, informó Broussard a una multitud de personas de pie aquí en la conferencia de la Asociación de Enfermeras en Cuidado del SIDA 2019.

Diario, 2-1-1 , o ambos

Hace casi 2 años, los pacientes comenzaron a aparecer en la clínica Magnet en el distrito de Castro con una pregunta: ¿podrían tener acceso al protocolo en el que Truvada se usa no a diario, sino alrededor del momento del sexo? La investigación en Europa demostró que previene la transmisión del VIH en hombres homosexuales.

"Algunos clientes revelaron que habían cambiado sí mismos a la PrEP a pedido ", explicó Broussard. Por lo tanto, la fundación pensó que debería desarrollar un plan para abordar el problema.

Agregaron una tercera opción, e igual, para la prevención del VIH en forma del protocolo 2-1-1 presentado en el gran ensayo clínico IPERGAY, según lo informado por Medscape Medical News.

En ese estudio, 400 hombres homosexuales con múltiples factores de riesgo de VIH fueron asignados al azar al protocolo bajo demanda: una dosis doble de Truvada de 2 a 24 horas antes del sexo, una píldora 24 horas después del primer conjunto de píldoras y la otra píldora 24 horas después de eso, suponiendo que no volvieran a tener relaciones sexuales, o con placebo.

La adquisición del VIH fue 86% menor en el grupo 2-1-1 que en el grupo placebo.

La investigación muestra que de 2 a 24 horas es tiempo suficiente para elevar las concentraciones del medicamento en el tejido rectal hasta niveles protectores, informó Broussard.

En una extensión abierta de IPERGAY, las adquisiciones cayeron un 97%. "Así que funcionó mejor en la vida real", señaló.

En un estudio de seguimiento, PREVENIR, que comparó diariamente con PrEP a pedido en 1435 personas, hombres homosexuales y algunas mujeres transgénero, ningún participante en ninguno de los grupos adquirió el VIH.

Y la PrEP diaria es efectiva hasta en un 99%, según un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Esos hallazgos, junto con datos de la vida real de hombres que utilizan el enfoque en Europa y Canadá (cero adquisiciones de VIH con 2-1-1 hasta la fecha) y el respaldo del Departamento de Salud Pública de San Francisco, convencieron a la Fundación del SIDA de que estaban listos. para ofrecer el protocolo. La evidencia es sólida, dijo Broussard

Considerando el enfoque correcto

Aunque otras clínicas ofrecen 2-1-1 como último recurso para las personas que no cumplen con el Truvada diario, "decidimos ofrecerlo como una opción igual", dijo.

Sin embargo, el protocolo no está disponible para las personas que tienen relaciones sexuales vaginales, porque ninguno de los estudios se ha realizado en mujeres, y la evidencia sugiere que Truvada no se concentra tan rápido en el tejido vaginal como en el tejido rectal. Y no está indicado para personas con hepatitis B no resuelta porque los medicamentos en Truvada pueden reactivar el virus.

Magnet no recomienda el protocolo 2-1-1 con Descovy porque no se han realizado ensayos de PrEP a pedido con esa combinación, explicó Broussard. La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. No ha aprobado la dosificación bajo demanda de Truvada o Descovy, y las compañías farmacéuticas no lo han pedido.

"Pero siempre hemos" prescrito fuera de etiqueta en VIH, señaló. "Siempre hemos sido rebeldes. Los médicos que recetan 2-1-1 estarán en buena compañía".

Debido a que los primeros estudios han demostrado que las hormonas feminizantes pueden disminuir el nivel de Truvada en la sangre, Magnet sugiere la PrEP diaria a las personas transgénero que usan hormonas. Sin embargo, cuando los pacientes transgénero se presentan en la clínica, los médicos les brindan todos los hechos, incluido que no está claro si esa disminución en tenofovir está asociada con una mayor adquisición de VIH, y les permiten elegir, dijo Broussard.

Las clínicas también ofrecen la opción "PrEP ambos". Las personas pueden variar su dosis de PrEP para que coincida con su actividad sexual. Cuando tienen más relaciones sexuales, usan Truvada a diario; cuando tienen menos sexo, usan el protocolo 2-1-1.

"Queríamos ayudar a las personas a crear lo que funciona mejor para ellos", dijo. Pero de cualquier manera, "debe poder planificar con anticipación este enfoque. No puede utilizar este método de prevención de manera espontánea".

Es por eso que generalmente no recomienda la PrEP 2-1-1 para adolescentes. "Que esperar 2 horas puede ser problemático", dijo, provocando risas de la audiencia.

Debe poder planificar con anticipación este enfoque. No puede usar espontáneamente este método de prevención.

Cinco meses después de que la PrEP 2-1-1 se convirtiera en una opción en las clínicas de la fundación, la mayoría de las personas seguían con el protocolo que eligieron en su visita inicial. Las personas que tenían una pareja con VIH o una gran cantidad de contactos sexuales tenían más probabilidades de haber elegido la dosis diaria.

Pero 207 personas optaron por 2-1-1 y 76 por ambos. En agosto, 164 personas habían cambiado de la dosis diaria a 2-1-1 y 146 personas nuevas en PrEP optaron por el protocolo 2-1-1, por lo que 517 personas estaban usando PrEP 2-1-1, informó Broussard.

El límite para la PrEP 2-1-1 es de tres contactos sexuales al mes. Algo más que eso y se hace más fácil tomar una píldora diaria que hacer un seguimiento de la dosificación 2-1-1, dijo.

Esto se debe a que debe tener al menos un período de 24 horas en el que no tiene relaciones sexuales y todavía está completamente cubierto por el medicamento. Entonces, si tomas tu dosis doble a las 8 PM y tienes sexo esa noche, tomas la siguiente dosis a las 8 PM al día siguiente y luego al día siguiente. Pero si tiene relaciones sexuales nuevamente durante ese período, debe tomar al menos una píldora Truvada más a las 8 PM. En ese momento, solo lo tomas a diario, explicó.

"También aconsejamos a las personas que tomar una dosis de carga más cercana a las 24 horas antes del sexo es mejor que 2 horas", dijo. "Estás más protegido a las 24 horas que a las 2 horas". Pero, agregó, una ventaja de 2 horas proporciona suficiente medicamento en el tejido para prevenir la transmisión.

Si los pacientes omiten una dosis durante el proceso 2-1-1, Broussard y sus colegas aconsejan a los pacientes: "Tome dos Truvada y llámenos por la mañana".

En ese momento, agregan dolutegravir durante 30 días como profilaxis posterior a la exposición. Desde marzo, han recetado dolutegravir a 18 personas, informó Broussard.

"Con el número de personas que vemos, es un número relativamente bajo", dijo. "Cuando hice las revisiones de los cuadros, muchas de estas son personas a las que no aconsejamos ir con el 2-1-1 pero decidieron hacerlo de todos modos. Por lo general, usamos esto como una oportunidad para ayudarlos a decidir que necesitan hacer PrEP diariamente ".

Toma dos Truvada y llámanos por la mañana.

La comprensión de la rapidez con que Truvada se acumula en el tejido rectal ha cambiado la forma en que algunos proveedores prescriben todos los horarios de dosificación de PrEP.

En lugar de decirle a las personas que comienzan diariamente la PrEP que tomen el medicamento durante 7 días para asegurarse de que estén cubiertas, Broussard y sus colegas ahora aconsejan a los nuevos pacientes con PrEP que tengan relaciones sexuales anales que tomen dos pastillas el primer día para que estén protegidos dentro de 24 horas, ya sea que estén haciendo 2-1-1 o no.

En San Francisco, utilizan un inicio rápido para la prevención del VIH, con un kit que combina: cuatro píldoras en una botella pequeña con una tapa de alarma.

Los médicos llevan estos kits de inicio para llevar a cabo pruebas de VIH y asesoramiento de PrEP en eventos. Después de la admisión para determinar la elegibilidad y discutir los diferentes enfoques de PrEP, los pacientes que eligen PrEP obtienen el kit. Los proveedores alientan a los pacientes a tomar su dosis de carga de inmediato para que puedan estar listos en 2 horas.

"Esto", dijo señalando una foto del kit compacto, "puede detener el VIH".

Un cambio de juego

La dosis de carga podría cambiar la práctica, dijo Kim Hutchinson, RN, de la Clínica Old Town, un centro de salud calificado federalmente para personas de bajos ingresos en Portland, Oregon.

Los proveedores de su clínica ofrecen PrEP, explicó, pero "no es tan ampliamente adoptado como debería ser". Y para sus clientes, que en su mayoría son personas con vivienda inestable y problemas de adicción y salud mental, la recomendación de los CDC de esperar 7 días completos después del inicio de la PrEP para el sexo "simplemente no es realista", dijo.

"Muchos de nuestros clientes están usando el sexo para satisfacer sus necesidades", dijo. "Esta es una estrategia mucho más útil".

Ella ahora está inspirada para comenzar una clínica de PrEP dirigida por enfermeras para sus pacientes, dijo.

Ya ha cambiado la práctica para Jeffrey Schaffer, RN, de Outer Cape Health Services en Provincetown, Massachusetts.

Cuando escuchó sobre PrEP 2-1-1 del predecesor de Broussard, se sintió inspirado. Provincetown es un destino popular para los miembros de la comunidad gay, lesbiana, bisexual y transgénero durante el verano. Entonces, cuando se enteró del trabajo de Magnet, visitó la clínica y se enteró de los protocolos, que están disponibles en el sitio web de la Fundación para el SIDA de San Francisco. Luego le pidió al Departamento de Salud de Provincetown que instituyera la PrEP 2-1-1.

Después de un poco de aprensión, "se interesaron en discutirlo. Al igual que cualquier cosa, cuando dices 'Quiero ejecutar esto', la gente dirá: 'No podemos hacer eso'. Pero por supuesto que podemos ".

Association of Nurses in AIDS Care 2019. Presentado el 7 de noviembre de 2019.

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